急性脑梗死导致言语困难和右侧肢体无力
患者主诉:咳嗽、咳痰5天,言语困难2天。
现病史。患者5天出现咳嗽,少许咳痰,无畏寒、发热,无其他不适症状,就诊'中昌县人民医院'诊断'肺部感染',予药物治疗(具体诊治不详),2天前夜间休息中出现言语困难,吐词费力,伴饮水呛咳,伴口角流涎,右侧鼻唇沟变浅,伴右侧肢体无力,右侧肢体无法活动,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰,无意识丧失,后转入'海南省干部部疗养院',子药物治疗后上述效果欠佳,遂来我院急诊,完善头颅DWI示左侧内分水岭梗死,拟'急性脑梗死'收住我科。
自发病以来,病人精神状态一般,食欲食量一般,睡眠情况一般,大便正常,小便正常,体重无明显变化。
既往史:高血压2年,最高血压180/110mmHg,规律服用药物控制,具体药物及控制效果不详。无肝炎史,无结核史等传染病史,无冠心病史,无糖尿病史等病史,手术史:无手术史,无外伤史,输血史:无输血史,预防免疫史:预防接种史不详,过敏史:无药物、食物过敏史。
个人史:生于海南省屯昌县,久居本地,无疫水、疫源接触史,无工业毒物、粉尘、放射线物质接触史,无嗜酒史,无吸烟史,否认麻醉毒品等嗜好,否认治游史,否认性病史。
婚育史:育有1男1女,子女均体健。
家族史:家人均体健,无患有同样疾病者,否认家族性遗传病史,否认传染病史,无肿瘤病史。
体格检查: T:36.3C. P:78次/分,R: 20次/分,BP:167/100mmHg ,轮椅入院,心肺腹(-),神经系统:神志清楚,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,不完全性运动性失语,右侧肢体肌力0级,右侧病理征阳性。NIHSS评分: 12分,mRS评分: 4分。洼田饮水试验。5级(差) :频繁呛咳,不能全部咽下
6、辅助检查: (2023-10-09我院急诊)头颅DWI示:左侧放射冠、半卵圆中心、颞顶枕叶皮层下多发近期腔隙性脑梗死。
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患者的主要症状是什么? 患者的主要症状是咳嗽、咳痰和言语困难。
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患者出现咳嗽、咳痰的时间和情况如何? 患者出现咳嗽、咳痰已经5天,咳嗽少许咳痰,无畏寒、发热,无其他不适症状。
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患者言语困难的时间和表现如何? 患者言语困难出现在2天前夜间休息中,吐词费力,伴饮水呛咳,伴口角流涎。右侧鼻唇沟变浅,伴右侧肢体无力,右侧肢体无法活动。
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患者的既往病史和个人史有哪些重要信息? 患者有高血压2年,最高血压180/110mmHg,但具体药物和控制效果不详。无其他重要既往病史和个人史,如肝炎、结核病、冠心病、糖尿病等。
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患者的家族史是否有相关疾病? 患者家族史中没有相关疾病,也否认家族性遗传病史和传染病史。
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患者的辅助检查结果是什么? 头颅DWI示左侧放射冠、半卵圆中心、颞顶枕叶皮层下多发近期腔隙性脑梗死。
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