主诉：咳嗽、咳痰5天，言语困难2天

现病史。患者5天出现咳嗽，少许咳痰，无畏寒、发热，无其他不适症状，就诊'中昌县人民医院'诊断'肺部感染'，予药物治疗(具体诊治不详)，2天前夜间休息中出现言语困难，吐词费力，伴饮水呛咳，伴口角流涎，右侧鼻唇沟变浅，伴右侧肢体无力，右侧肢体无法活动，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无意识丧失，后转入'海南省干部部疗养院'，子药物治疗后上述效果欠佳，遂来我院急诊，完善头颅DWI示左侧内分水岭梗死，拟'急性脑梗死'收住我科。

自发病以来，病人精神状态一般，食欲食量一般，睡眠情况一般，大便正常，小便正常，体重无明显变化。

既往史:高血压2年，最高血压180/110mmHg，规律服用药物控制，具体药物及控制效果不详。无肝炎史，无结核史等传染病史，无冠心病史，无糖尿病史等病史，手术史:无手术史，无外伤史，输血史:无输血史，预防免疫史:预防接种史不详，过敏史:无药物、食物过敏史。

个人史:生于海南省屯昌县，久居本地，无疫水、疫源接触史，无工业毒物、粉尘、放射线物质接触史，无嗜酒史，无吸烟史，否认麻醉毒品等嗜好，否认治游史，否认性病史。

婚育史:育有1男1女，子女均体健。

家族史:家人均体健，无患有同样疾病者，否认家族性遗传病史，否认传染病史，无肿瘤病史。

5、体格检查: T:36.3C. P：78次/分，R: 20次/分，BP:167/100mmHg ，轮椅入院，心肺腹(-)，神经系统:神志清楚，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，不完全性运动性失语，右侧肢体肌力0级，右侧病理征阳性。NIHSS评分: 12分，mRS评分: 4分。洼田饮水试验。5级(差) :频繁呛咳，不能全部咽下

6、辅助检查: (2023-10-09我院急诊)头颅DWI示:左侧放射冠、半卵圆中心、颞顶枕叶皮层下多发近期腔隙性脑梗死。

二、诊断及依据:

1、急性脑梗死

依据:老年男性，突发起病，神经功能缺损，头颅DWI支持诊断。

2、高血压病3级(极高危)

依据:结合既往病史可诊断。

3、肺部感染

依据:有咳嗽、咳痰，外院胸部CT支持诊断

三、鉴别诊断及依据:

脑出血依据:此病多见于中老年人，常发生于情绪激动、精神紧张时，多在活动中起病，起病急，进展快，有头痛、偏瘫、恶心、呕吐等症状，多伴意识障碍，有明显高颅压表现，头颅CT或MRI可见出血灶。与本例病史及临床表现不符，结合头颅影像学检查可排除。

四、检查计划:

1、急查血常规、血生化、心梗心衰救治指标、凝血四项、胸部+颅脑CT。

2、尿常规、大便常规+0B、ANCA、抗核抗体谱、传染病学筛查、肿瘤五项、同型半胱氨酸、血脂全项、营养性贫血指标、甲亢七项。

3、常规心电图、心脏彩超、腹部彩超、颈部血管彩超、TCD、动态心电图、动态血压。

该患者左侧内分水岭梗死的病理机制

该患者左侧内分水岭梗死的病理机制是脑血管病变导致的血流供应不足引起的脑组织缺血性坏死。患者的高血压病史表明存在动脉硬化和血管壁损伤的风险因素，血管壁的病理变化导致了血管内皮功能障碍、血小板聚集和血栓形成，进而导致了血流供应不足。内分水岭区域位于两个主要供血动脉的分界处，血流灌注较差，更容易受到缺血的影响。因此，高血压和血管病变是导致该患者左侧内分水岭梗死的病理机制。