急性脑梗死患者病例分析：咳嗽、咳痰伴言语困难

主诉:咳嗽、咳痰5天，言语困难2天。

现病史。患者5天出现咳嗽，少许咳痰，无畏寒、发热，无其他不适症状，就诊'中昌县人民医院'诊断'肺部感染'，予药物治疗(具体诊治不详)，2天前夜间休息中出现言语困难，吐词费力，伴饮水呛咳，伴口角流涎，右侧鼻唇沟变浅，伴右侧肢体无力，右侧肢体无法活动，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无意识丧失，后转入'海南省干部部疗养院'，子药物治疗后上述效果欠佳，遂来我院急诊，完善头颅DWI示左侧内分水岭梗死，拟'急性脑梗死'收住我科。

自发病以来，病人精神状态一般，食欲食量一般，睡眠情况一般，大便正常，小便正常，体重无明显变化。

既往史:高血压2年，最高血压180/110mmHg，规律服用药物控制，具体药物及控制效果不详。无肝炎史，无结核史等传染病史，无冠心病史，无糖尿病史等病史，手术史:无手术史，无外伤史，输血史:无输血史，预防免疫史:预防接种史不详，过敏史:无药物、食物过敏史。

个人史:生于海南省屯昌县，久居本地，无疫水、疫源接触史，无工业毒物、粉尘、放射线物质接触史，无嗜酒史，无吸烟史，否认麻醉毒品等嗜好，否认治游史，否认性病史。

婚育史:育有1男1女，子女均体健。

家族史:家人均体健，无患有同样疾病者，否认家族性遗传病史，否认传染病史，无肿瘤病史。

5、体格检查: T:36.3C. P：78次/分，R: 20次/分，BP:167/100mmHg ，轮椅入院，心肺腹(-)，神经系统:神志清楚，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，不完全性运动性失语，右侧肢体肌力0级，右侧病理征阳性。NIHSS评分: 12分，mRS评分: 4分。洼田饮水试验。5级(差) :频繁呛咳，不能全部咽下

6、辅助检查: (2023-10-09我院急诊)头颅DWI示:左侧放射冠、半卵圆中心、颞顶枕叶皮层下多发近期腔隙性脑梗死。

二、诊断及依据:

1、急性脑梗死

依据:老年男性，突发起病，神经功能缺损，头颅DWI支持诊断。

2、高血压病3级(极高危)

依据:结合既往病史可诊断。

3、肺部感染

依据:有咳嗽、咳痰，外院胸部CT支持诊断

三、鉴别诊断及依据:

脑出血依据:此病多见于中老年人，常发生于情绪激动、精神紧张时，多在活动中起病，起病急，进展快，有头痛、偏瘫、恶心、呕吐等症状，多伴意识障碍，有明显高颅压表现，头颅CT或MRI可见出血灶。与本例病史及临床表现不符，结合头颅影像学检查可排除。

四、检查计划:

1、急查血常规、血生化、心梗心衰救治指标、凝血四项、胸部+颅脑CT。

2、尿常规、大便常规+0B、ANCA、抗核抗体谱、传染病学筛查、肿瘤五项、同型半胱氨酸、血脂全项、营养性贫血指标、甲亢七项。

3、常规心电图、心脏彩超、腹部彩超、颈部血管彩超、TCD、动态心电图、动态血压。

PPT问题与解答:

患者的主诉是什么？有多久的病程？

答: 患者主诉是咳嗽、咳痰5天，言语困难2天。

患者的既往史中有哪些疾病？

答: 患者有2年的高血压病史，最高血压为180/110mmHg，但具体药物和控制效果不详。

患者的家族史中有无相关疾病？

答: 家族史中没有患有同样疾病的人，也没有家族性遗传病史。

患者的体格检查结果如何？

答: 患者的体温为36.3°C，脉搏为78次/分，呼吸频率为20次/分，血压为167/100mmHg。神经系统检查发现右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，不完全性运动性失语，右侧肢体肌力为0级，右侧病理征阳性。

患者的辅助检查结果有哪些？

答: 头颅DWI检查显示左侧多发近期腔隙性脑梗死。

针对患者的检查计划有哪些？

答: 检查计划包括急查血常规、血生化、心梗心衰救治指标、凝血四项、胸部+颅脑CT；尿常规、大便常规+OB、ANCA、抗核抗体谱、传染病学筛查、肿瘤五项、同型半胱氨酸、血脂全项、营养性贫血指标、甲亢七项；常规心电图、心脏彩超、腹部彩超、颈部血管彩超、TCD、动态心电图、动态血压。

总结

该病例详细介绍了一位患有急性脑梗死、高血压病3级（极高危）和肺部感染的患者病例，通过分析患者主诉、既往史、体格检查、辅助检查结果，并提出鉴别诊断和检查计划，为临床诊断和治疗提供参考。