手术质量安全提升行动方案实施细则(2023-2025年) - 医院参考指南 - 常规

手术质量安全提升行动方案实施细则

(2023-2025年)

【杏林职苑注：本实施细则仅供参考】

**导语：**根据《国家卫生健康委办公厅关于印发手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）的通知》，全国二级以上医疗机构应组织实施《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》，进一步提升医疗机构手术管理能力，保障患者手术质量安全。为此，杏林职苑特编制《手术质量安全提升行动方案实施细则（2023-2025年）》，包括行动目标、考核目标、行动范围、组织管理，行动内容、行动步骤、工作要求等内容，并附监测指标全国均值及本院目标值。可供医院医务管理部门和手术科室参考。

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为进一步提升我院手术管理能力，保障患者手术质量安全，建立完善的手术质量安全管理体系，提升手术医师和手术团队的专业素质和能力，构建长效运行机制，根据国家卫生健康委《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》和我院《全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023-2025年）》，结合本院实际，制定本实施细则。

一、行动目标 利用3年时间，进一步完善我院手术质量安全管理体系，形成科学规范、责权清晰、运行顺畅的管理机制。到2025年末，住院患者围手术期死亡、手术并发症、麻醉并发症、非计划重返手术室再手术率、住院患者手术后获得性指标发生率等负性事件发生率进一步下降，手术麻醉期间低体温发生率、I类切口手术抗菌药物预防使用率进一步降低，术中主动保温率和日间手术占择期手术的比例进一步提高，四级手术术前多学科讨论制度全面落实。

二、考核目标 实现手术质量安全提升行动监测指标目标值（附件1）。

三、行动范围 全院手术科室、手术室、麻醉科，及手术质量安全管理相关部门。

四、组织管理 本项行动由医务部在医疗技术临床应用管理委员会指导下负责牵头组织实施；信息科、病案科负责手术质量安全信息数据质量管理，配合医务部其他相关管理工作；手术科室、手术室、麻醉科等科室履行手术质量安全主体职责，贯彻落实行动方案实施细则。

五、行动内容

(一) 以科学评估为抓手，加强术前风险管理。

加强手术风险评估。按照《医疗机构手术分级管理办法》对手术的定义和管理要求，参考行业基础情况，以既往数据为基础，对本机构开展的手术进行科学评估，根据评估情况制定本机构手术分级管理目录，并按要求动态调整，保障手术分级管理的科学性。

行动计划：医务部负责建立/健全并督查《手术风险评估制度》《手术分级管理目录制定制度》《手术分级动态调整制度》。各手术科室负责完善相关业务流程和具体措施，并落实制度规定。

加强手术人员能力评估。利用手术质量安全数据对手术医师、麻醉医师、护理人员等手术相关医务人员的专业能力进行科学客观评估，根据评估情况和医务人员接受培训情况进行手术相关授权管理。其中，三、四级手术要对医师进行逐项授权，手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩。

行动计划：医务部负责建立/健全并督查《手术授权制度》《手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度》，信息科、病案科负责手术质量安全数据的分离、统计及核查等工作，保证数据质量。各手术科室负责完善相关业务流程和具体措施，并落实制度规定。

加强患者风险评估。进一步完善患者术前评估管理制度和流程，规范实施患者术前评估，包括但不限于患者一般情况、疾病严重程度、重要脏器功能状况、用药情况、凝血功能、心理和营养状态等。探索建立结构化的患者术前评估表，防止漏评、错评，并在手术前对已完成的评估项目进行核定和分析，对其中发生变化的项目及时复评。

行动计划：医务部负责建立/健全并督查《手术患者评估制度》《患者麻醉前病情评估制度》《院内VTE防治管理制度》，规范业务流程。各手术科室负责完善相关业务流程和具体措施，并落实制度规定。

科学制定手术方案。根据手术风险、患者评估情况和患者意愿科学制定手术方案，明确手术指征、禁忌症、手术方式、预期效果、手术风险及处置预案，根据手术方案遴选确定术者。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与术前讨论，或事先完成相关学科会诊，其中每例四级手术均应当完成术前多学科讨论。

行动计划：医务部负责建立/健全并督查《术前讨论制度》《四级手术术前多学科讨论制度》《疑难危重症患者多学科联合诊疗制度》。各手术科室负责完善相关业务流程和具体措施，并落实制度规定。

加强手术风险监测和预警。建立手术质量安全事件和风险预警监测系统，及时收集、分析和报告手术相关的负性事件和风险信息，对异常事件进行追踪调查，并及时采取措施防范类似事件再次发生。加强与其他科室的信息共享和沟通，建立跨科室的风险评估和预警机制。

行动计划：医务部负责建立/健全并督查《手术质量安全事件和风险预警监测制度》《手术质量安全事件调查和处理制度》。信息科负责建立手术质量安全事件和风险预警监测系统，并确保数据的准确性和及时性。各手术科室负责完善相关业务流程和具体措施，并落实制度规定。

(二) 强化手术全程管理，确保手术过程质量安全。

加强手术室准备工作。手术前，手术室应按照规定对手术器械、药品、设备等进行全面检查和准备，确保手术过程中所需物品的完整性和无菌状态。手术室内的环境、温湿度等也应符合规定要求。

行动计划：手术室负责制定并落实《手术室准备工作制度》，明确工作责任和要求，并进行定期检查和督导。

加强手术安全核查。手术前，手术团队应进行手术安全核查，确认患者身份、手术部位、手术方式等信息的准确性。确保手术前核查的全面性和细致性，避免手术过程中发生患者身份混淆、手术部位错误等问题。

行动计划：手术科室负责制定并落实《手术安全核查制度》，明确核查内容和流程，并进行定期培训和考核。

加强手术团队协作和沟通。手术过程中，手术团队应保持良好的协作和沟通，确保手术过程的顺利进行。手术医师、麻醉医师、护士等成员应互相配合，及时交流和共享信息，避免因沟通不畅导致的错误和事故发生。

行动计划：手术科室负责制定并落实《手术团队协作和沟通制度》，明确协作和沟通要求，并进行定期培训和考核。

加强手术操作规范和控制。手术医师应按照规范的操作流程进行手术操作，遵循无菌操作原则，确保手术过程的安全和质量。麻醉医师应对患者进行科学合理的麻醉管理，保证手术期间患者的安全和舒适。

行动计划：手术科室、麻醉科负责制定并落实《手术操作规范和控制制度》和《麻醉管理制度》，明确操作要求和麻醉管理流程，并进行定期培训和考核。

加强手术后评估和处理。手术后，手术团队应及时进行手术效果评估和患者病情观察，对手术并发症和不良事件进行分析和处理。及时采取措施进行治疗和干预，避免手术后并发症的发生和进一步恶化。

行动计划：手术科室负责制定并落实《手术后评估和处理制度》，明确评估内容和处理流程，并进行定期培训和考核。

(三) 加强手术质量安全监测和评估。

建立手术质量安全监测体系。建立手术质量安全相关数据的监测和分析体系，包括手术质量指标、手术并发症、手术死亡率等。确保手术质量安全的数据准确性和完整性，提供科学依据和决策支持。

行动计划：信息科、病案科负责建立手术质量安全监测和评估体系，明确数据收集和分析要求，并进行定期报告和汇总。

加强手术质量评估和反馈。对手术质量安全相关数据进行评估和反馈，及时发现问题和不足，采取措施进行改进和优化。定期组织手术质量安全评估会议，对重大手术事件进行讨论和总结，共享经验和教训。

行动计划：医务部负责组织手术质量安全评估会议，手术科室、麻醉科负责参与评估和反馈工作，及时整改问题，并进行定期报告和汇总。

加强手术质量安全宣教和培训。开展手术质量安全宣教和培训活动，提高医务人员的专业素质和能力。加强对新技术、新设备的培训和应用，推动手术质量安全的持续改进。

行动计划：医务部负责组织手术质量安全宣教和培训活动，手术科室、麻醉科负责具体实施和组织，定期开展培训和考核。

六、行动步骤

制定行动计划。医务部根据本实施细则，制定行动计划，并报相关部门审批。
组织实施行动计划。医务部负责组织实施行动计划，明确责任和任务，并进行跟踪和督导。
监测和评估行动效果。医务部定期对行动计划的实施效果进行监测和评估，提出改进意见和建议。
总结和 ... ...