高血压合并心衰房颤患者抗栓、降压治疗案例分析

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床上最常见的心律失常之一。心悸、胸闷和运动耐量下降是常见的临床症状，也有一些心室率不快的慢性心房颤动患者无明显症状，而在体格检查或因其他原因做心电图时发现。体格检查可发现心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉短绌。心电图表现为P波消失，代之以不规则的f波，RR间期绝对不规则。由于心房失去有效收缩，并伴有快速或缓慢心室率，导致心脏功能下降，心房内附壁血栓形成。血栓脱落可致卒中及体循环栓塞，可危及生命，并严重影响患者的生命质量[1]。 治疗原则上，首先需要进行抗凝治疗，预防血栓的形成，然后选择室律控制还是节律控制，该患者年龄较大，考虑到无法耐受射频消融手术，选择药物控制。其次是治疗合并疾病，该患者同时合并有心力衰竭和高血压，用药时更要注意，遂对此病例治疗用药进行分析。 病史简介：患者女 89岁 入院时卧床，患者于本次入院五年前起，出现活动时胸闷，气促，休息后可稍适缓解，发病时，无咳嗽，无咳粉红色泡沫痰，无胸痛，有头晕，无黑曚，无端坐呼吸，食欲正常，有恶心，无呕吐，无尿少，有水肿。 患者未予特殊重视，未曾住院治疗，此次一周前无明显诱因下患者胸闷气促症状再发，伴心悸不适，该症状近一周来持续存在，无明显加重或缓解趋势。 查体： T 36.5℃　P 58次/分　R 18次/分　BP 145/80mmHg。神志清晰，一般情况可，呼吸平稳，听力正常，问答切题，口齿清晰，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，无颈静脉怒张，颈静脉回流征阴性，气管居中，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音、湿啰音，心界无扩大，HR：58次/分，律齐，杂音未闻及，腹部平坦，肝脾肋下未及，无压痛，无反跳痛，双下肢凹陷性浮肿 治疗经过： 患者入院诊断不明确，为慢性心功能不全急性加重，冠心病，伴有窦性心动过缓，P-R间期延长，可能存在房颤风险，入院后给予停止β受体阻断剂美托洛尔，因存在房颤风险，给予患者达比加群酯抗凝治疗，加用CCB类药物非洛地平缓释片控制血压，扩张冠脉血管，缓解患者症状。患者血压控制不理想，加用ARB类药物阿利沙坦酯控制血压。且24小时动态心电图提示，无心房颤动，但存在早搏，即停用达比加群酯，改为氯吡格雷75mg QD作为冠心病二级预防，参松养心胶囊辅助控制早搏。后症状减轻，心悸胸闷自述大幅改善，予以出院。 请分析 患者的抗栓治疗方案更改的合理性评价内容：该患者的抗栓治疗方案从最初的达比加群酯转为氯吡格雷，是基于24小时动态心电图提示患者无心房颤动，但存在早搏的情况下进行的更改。此举是合理的，因为早搏虽然也可能导致血栓形成，但其血栓形成的风险较低，且氯吡格雷对冠心病二级预防的效果更好，能够有效预防冠心病患者的血栓形成和相关并发症的发生，也更符合目前的治疗指南[1]。另外，参松养心胶囊的应用也有一定的辅助作用，可以改善患者的心脏功能，减轻心悸胸闷等症状，但其具体的抗栓作用有待研究证实。总体来说，该患者的抗栓治疗方案更改是合理的，并且在治疗过程中取得了较好的效果。