糖尿病团队管理模式：从‘医生的病人’到‘大家的病人’

糖尿病是一种影响各系统乃至心理健康的疾病。对糖尿病病人进行科学的管理，教会其掌握糖尿病自我护理的知识与技能已迫在眉捷，需要各科医生、护士、营养师及心理学家等专业人员的共同管理，即团队管理。糖尿病的团队管理在美国已形成完整的体系。无数的实验已从不同角度证明其效果明显优于传统的治疗。现介绍某医院糖尿病医室的团队管理具体实施方法。

小组成员及职责

医生：内分泌科全体医生5名，包括内分泌科主任、副主任医师各1名，主治医师2名，住院医师1名。主要职责为完成病人的治疗和检查，并参与课堂教育与科研。另有外籍医生1名，担任高级顾问，参与所有糖尿病教育事项的决策，协调小组及与其他部门间的关系，为小组提供专业指导，并参与糖尿病的课堂教育。

护士：糖尿病专科护士1名(赴美进修3个月后专职从事糖尿病教育工作)，其职责为病人提供床边教育、心理支持、课堂教育、门诊教育、随访，并参与科研。

营养师：营养师3名，负责糖尿病病人的饮食管理和课堂示范食物的准备。营养科主任参与课堂教育。

小组成员的管理

成立糖尿病小组委员会(Advisory Committee)：该委员会由1名外籍医生、3名高年资内分泌科医生(内分泌科主任、副主任医师、主治医师各1名)、糖尿病专科护士、护理教育部主任及营养科主任组成。外籍医生担任委员会的主席。通过定期会议，讨论具体工作的实施，如合作的方式、课程的设计与安排及科研等；阶段性评价团队工作的开展情况；制定下一阶段的计划。所有有关糖尿病团队管理的决定必须通过该委员会集体讨论。

科室间的合作：小组成员来自不同科室，医生由内分泌科主任领导；糖尿病专职护士由护理教育部领导;营养师由营养科主任领导。组成团队后，由内分泌科主任统一调配、协调各项工作。每位团队成员均配院内传呼机，以便联系。

实施方法

(1) 住院病人(内分泌科及会诊病人)的团队管理

一般评估：由医生全面评估病人，决定病人的检查与治疗；开具饮食医嘱和糖尿病教育医嘱，并注明重点教育内容；确定是否需要外围成员的协助(如心理医生的介入)等。糖尿病专科护士每周跟随医生查房1～2次，熟知病情及病人的心理状况，评估病人的需要，尤其是学习的需要。并向医生提供病人的信息，如病人的要求、饮食、服药状况及心理问题等。

床边教育：主要由糖尿病专科护士承担，教育内容：①基础知识。糖尿病的概念、影响血糖的因素、糖尿病的急慢性并发症、足部的护理、低血糖的处理、糖化血红蛋白(HbAlc)的知识、血糖的控制(饮食、药物、运动)及血糖的自我监测及教育。以上内容列入表格，该表格放入病历中，完成后逐项打勾，确保每位住院病人都学到以上知识。②操作的示范与回示范。主要是胰岛素的注射及血糖仪的使用。病人或家属正确地回示范后打勾。该项目亦列入同一表格，确保病人学会正确的操作技能。③心理支持。初发病人、血糖控制较差及严重并发症的病人往往有许多心理问题，有的不愿配合治疗。糖尿病专科护士在细致评估后，认真倾听病人主诉并与病人交流。纠正病人认识上的误区，说服病人配合治疗，向有关科室或人员转达病人的意见及要求，同时提供强有力的心理支持。

饮食管理：医生开饮食医嘱后，营养师配餐，主要根据病人病情及饮食习惯配餐。主任参与糖尿病的课堂教育及课后随访。

教育后评估：教育后每天由糖尿病专科护士评价病人的知识和行为改变，评估病人新的教育需要并提供相应的教育与帮助，发现问题及时解决或告知医生(如低血糖反应、心理问题、情绪改变等)；在进餐时间巡视病房，评估饮食结构和食物的量、病人正确选择食物的能力及病人的实际进食情况，把饮食中存在的问题、病人的意见及时反馈给营养室。

(2) 门诊病人的管理

设立糖尿病专科门诊：包括医疗门诊及教育门诊。教育门诊免费，由专科护士及营养师负责。医生看完病人后把病人送到教育门诊，对病人进行个别辅导，由病人向护士、营养师汇报血糖控制、饮食、运动、用药情况，护士及营养师肯定病人的正确行为，并通过表扬强化，指出病人需改进之处；帮助已经过课堂教育的病人理解课堂知识，并把所学知识融入日常生活中。对初诊病人进行基础知识教育与技能教育，并提供心理支持。

课堂教育：①一级课程。其内容与床边教育基本相似，但更深入。并留时间让病人提问及相互交流，时间为3h。对象为初发病人及未接受基础知识教育者，讲课者为内分泌专科医生、专科护士及营养师。根据需要每1～2周1次。②二级课程。在一级课程的基础上，进一步讲解各系统并发症的病理生理改变，营养配餐示范，行为治疗，运动疗法等。授课者除糖尿病小组的成员外，还有眼科、心内科、肾内科及精神卫生科等科的医生。时间2～3d，每2个月1次。分次或一次性完成。

(3) 课后随访

根据不同情况，要求病人每1～4周随访1次。不能定期随访的病人则行电话随访。课后3个月、半年、一年定期评价。