66岁男性冠心病患者利尿剂抵抗原因分析

一、病史简介

患者，男，66岁。因'反复胸闷、气促10年，再发加重一周'于2023.02.06入院。患者曾诊断为冠心病，院外未规范服药，病情时有反复，于2013年7月4日行PCI术，在RAC放置3枚支架，术后规范服药，于2013年9月再次出现急性心肌梗死，在前降支放置1枚支架，2014年9月16号CAG术提示LM开口狭窄80%，LAD自开口完全闭塞，中间支开口狭窄80%，LCX开口狭窄50%，RCA支架显影，为四分叉病变。于2017年9月因心悸、胸闷入院，心电图检查提示窦性心律，室性早搏，异常Q波，于2017年10月8号于我科行ICD植入术，术后患者症状缓解出院，正规服用冠心病及改善心功能药物治疗。一周前起患者无明显诱因下再次出现胸闷、气促不适，活动耐量明显下降，伴有咳嗽、咳痰，夜间为甚，夜间尚能平卧，有双下肢浮肿，无发热，无黑朦、晕厥，为求进一步治疗，遂来我院求治，门诊以'冠心病、慢性心力衰竭'收住入院。否认食物药物过敏史，否认糖尿病史。

查体：T 36.3℃　P 70次/分　R 18次/分　BP 120/72mmHg。神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，听力正常，问答切题，口齿清晰，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，无颈静脉怒张，颈静脉回流征阴性，气管居中，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音粗，肺底闻及少许湿啰音，心界向左扩大，HR：78次/分，律绝对不齐，杂音未闻及，腹部平坦，肝脾肋下未及，无压痛，无反跳痛，双下肢凹陷性浮肿，病理征阴性。

初步诊断：1. 慢性心功能不全急性加重 2. 缺血性心肌病 3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 4. 冠状动脉支架植入后状态 5. 具有心脏除颤器 6. 心房颤动 7. 心功能Ⅲ级 8. 高血压病3级（极高危） 9. 肺动脉高压中度 10. 肝淤血 11. 类风湿性关节炎 12. 上呼吸道感染 13. 肾功能不全

二、治疗经过

患者入院诊断明确，入院后完善心超、BNP、及常规检查。于02.06输液泵入呋塞米100mg，效果不佳，双下肢浮肿未缓解，同时患者血钾偏低，予以氯化钾及螺内酯片20mg qd当日患者排尿1600ml；于02.07加用达格列净片10mg，托拉塞米10mg，多巴胺针100mg泵入，以增加肾灌注、利尿、纠正心衰等治疗，当日患者排尿1000ml；患者昨日治疗方案效果差，停用昨日利尿方案，于02.08继续使用呋塞米100mg 泵入，今日排尿1400ml；于02.09患者使用呋塞米100mg泵入，同时加用左西孟旦辅助治疗，当日排尿2300ml；02.10在呋塞米20mg静推加用托拉塞米40mg静推，排尿2800ml；02.11-02.12呋塞米100mg泵入，患者02.12排尿5900ml；02.13加用人血白蛋白针辅助渗透性利尿，排尿3900ml；02.14-02.16呋塞米100mg泵入；02.17-02.18呋塞米减量至60mg泵入，患者下肢水肿消散。

利尿剂抵抗原因分析

肾功能不全：患者病史中有肾功能不全的记录，可能导致利尿剂在肾脏的清除能力下降，影响药效。
长期应用利尿剂：患者病史中反复出现心力衰竭，长期应用利尿剂可能导致肾小管功能损伤，使利尿剂的药效降低。
耐药性：长期应用利尿剂可能导致耐药性的产生，使利尿剂的药效降低。
电解质紊乱：患者病史中有血钾偏低的记录，可能导致利尿剂的药效降低。
药物相互作用：患者病史中有多种药物治疗，可能存在药物相互作用，影响利尿剂的药效。

综上所述，患者利尿剂抵抗的原因可能是由于肾功能不全、长期应用利尿剂、耐药性、电解质紊乱或药物相互作用等因素导致的。针对不同原因，需采取相应的治疗措施。