感冒病历样本：张三 30岁 男

感冒病历样本：张三 30岁 男

**主诉：**咳嗽、流鼻涕、喉咙疼痛

现病史：

患者于2019年11月10日开始感觉身体不适，出现咳嗽、流鼻涕、喉咙疼痛等症状，同时伴有轻度发热。患者自行口服了感冒药物，但症状仍未缓解。11月12日，患者前往当地医院就诊，经过检查，被诊断为感冒。

体格检查：

• 一般情况：神清，精神可，体位自如，步态正常
• 体温：37.5℃
• 呼吸系统：呼吸音清，无干湿性啰音
• 心血管系统：心率正常，无杂音
• 神经系统：神经系统检查无异常

辅助检查：

• 血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%
• 胸部X线片：未见明显异常

诊断：

感冒，合并轻度咳嗽，建议继续口服感冒药物治疗，适当休息，多饮水，注意保暖。

治疗方案：

1. 口服感冒药物，每次1片，每天3次。
2. 适当休息，避免剧烈运动。
3. 多饮水，保持室内空气湿度。
4. 注意保暖，避免受凉。

随访：

患者于2019年11月15日复诊，症状已明显缓解，体温正常，建议继续口服感冒药物1周，注意饮食调理，适当运动，避免复发。