工伤免责协议书范本：明确权利义务，避免责任纠纷

工伤免责协议书范本

甲方：（单位名称）

乙方：（被保险人姓名）

根据《中华人民共和国劳动保险法》及有关法律法规，为明确甲方及乙方的权利义务，现就乙方服务期间出现的工伤事故做出以下免责协议：

一、乙方服务期间因自身原因（包括但不限于因不服从甲方的安全操作规定、因违反甲方的工作纪律、因醉酒、药物影响、因参与职业竞赛、因参与暴力等）导致的工伤，甲方不承担任何保险责任。

二、乙方服务期间因自身不当行为（包括但不限于因醉酒、药物影响、因参与职业竞赛、因参与暴力等）导致的工伤，甲方不承担任何保险责任。

三、乙方服务期间因从事非甲方指定工作或职责范围内的行为，或不履行甲方的安全操作规定、违反甲方的工作纪律导致的工伤，甲方不承担任何保险责任。

四、乙方服务期间因擅自操作机械或设备，或因从事高空作业、高速作业、潜水作业、危险物品搬运、爆破作业等非安全作业导致的工伤，甲方不承担任何保险责任。

五、乙方服务期间因精神疾病、精神失常或无正当理由拒绝接受治疗、拒绝接受调整、拒绝接受观察等导致的工伤，甲方不承担任何保险责任。

六、乙方服务期间因不服从甲方负责人指派，或因私自擅自外出，或因自行改变工作地点、工作时间、工作内容等导致的工伤，甲方不承担任何保险责任。

七、本免责协议自双方签字之日起生效，双方均具有法律效力。

八、本免责协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：（单位名称）

乙方：（被保险人姓名）

签字：

日期：