异地就医备案表 - 外出打工人员必备

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

工作地点：____________________

就医地点：____________________

就医时间：____________________

病情描述：____________________

医疗费用报销方式：____________________

备案人签字：____________________

日期：____________________

注：本表格仅供参考，具体备案要求可咨询当地社保局或医保机构。