写一个疼痛科带状疱疹门诊病历

门诊病历

姓名：张三 性别：男 年龄：60岁 就诊日期：2021年6月1日

主诉：右侧腰背部出现疼痛和水疱，伴有发热。

现病史：患者于两天前出现右侧腰背部疼痛，疼痛部位呈现带状分布，伴有小水疱，同时伴有发热，体温最高达到38.5℃。患者自行服用布洛芬缓解疼痛，但疼痛仍然存在。患者无其他明显症状。

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，无手术史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：患者无家族遗传病史。

体格检查：患者精神状态良好，神志清楚，体温37.8℃，血压130/80mmHg，心率80次/分，呼吸平稳。右侧腰背部有带状疱疹，疱疹呈现群集分布，大小不一，周围有红肿痕迹，触摸痛感明显。

初步诊断：疼痛科带状疱疹。

治疗方案：建议患者进行抗病毒治疗和镇痛治疗。抗病毒治疗推荐使用阿昔洛韦口服药物，每日3次，每次800mg，疗程7天。镇痛治疗推荐使用阿司匹林口服药物，每日3次，每次300mg，同时可使用吗啡适量缓解疼痛。建议患者注意休息，避免过度劳累，保持良好的心态。

随访计划：建议患者每周随访一次，观察病情变化，如出现疼痛加重、有新的水疱出现等情况，应及时就诊