写一份骨关节炎疼痛科门诊病历

门诊病历

姓名：张三 性别：男 年龄：65岁

主诉：膝关节疼痛、肿胀、活动受限2年。

现病史：2年前，患者突然出现右膝关节疼痛、肿胀、活动受限，持续数月，曾在当地医院就诊，被诊断为骨关节炎，给予非甾体抗炎药、热敷等治疗，症状缓解后便未再次就诊。

近期，患者右膝关节疼痛、肿胀、活动受限再次加重，同时左膝关节也有相似症状，伴有晨僵。患者到我科门诊就诊，查体：双膝关节有压痛，双膝关节肿胀，活动度受限，右膝关节有松弛感。右侧髌骨下方有明显骨性隆起，双侧髌骨下方有压痛。右侧股骨外侧髁上有明显压痛，双侧下肢肌肉力量正常，双侧下肢神经反射正常。

辅助检查：右膝X线示：髌骨下缘骨质增生，关节间隙变窄，股骨外侧髁下方骨质增生，骨小梁稠密。左膝X线示：髌骨下缘骨质增生，关节间隙变窄。

诊断：双膝骨关节炎

治疗：给予非甾体抗炎药、关节液内注射透明质酸等治疗，建议加强锻炼，控制体重，避免过度运动，定期复查。

医师签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日