姓名:张三 性别:男 年龄:30岁

主诉:咳嗽、流鼻涕、喉咙疼痛

现病史:

患者于2019年11月10日开始感觉身体不适,出现咳嗽、流鼻涕、喉咙疼痛等症状,同时伴有轻度发热。患者自行口服了感冒药物,但症状仍未缓解。11月12日,患者前往当地医院就诊,经过检查,被诊断为感冒。

体格检查:

一般情况:神清,精神可,体位自如,步态正常

体温:37.5℃

呼吸系统:呼吸音清,无干湿性啰音

心血管系统:心率正常,无杂音

神经系统:神经系统检查无异常

辅助检查:

血常规:白细胞计数13.5×10^9/L,中性粒细胞占比85%

胸部X线片:未见明显异常

诊断:

感冒,合并轻度咳嗽,建议继续口服感冒药物治疗,适当休息,多饮水,注意保暖。

治疗方案:

1.口服感冒药物,每次1片,每天3次。

2.适当休息,避免剧烈运动。

3.多饮水,保持室内空气湿度。

4.注意保暖,避免受凉。

随访:

患者于2019年11月15日复诊,症状已明显缓解,体温正常,建议继续口服感冒药物1周,注意饮食调理,适当运动,避免复发。


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