请提供一份完整的感冒病历
姓名:张三 性别:男 年龄:30岁
主诉:咳嗽、流鼻涕、喉咙疼痛
现病史:
患者于2019年11月10日开始感觉身体不适,出现咳嗽、流鼻涕、喉咙疼痛等症状,同时伴有轻度发热。患者自行口服了感冒药物,但症状仍未缓解。11月12日,患者前往当地医院就诊,经过检查,被诊断为感冒。
体格检查:
一般情况:神清,精神可,体位自如,步态正常
体温:37.5℃
呼吸系统:呼吸音清,无干湿性啰音
心血管系统:心率正常,无杂音
神经系统:神经系统检查无异常
辅助检查:
血常规:白细胞计数13.5×10^9/L,中性粒细胞占比85%
胸部X线片:未见明显异常
诊断:
感冒,合并轻度咳嗽,建议继续口服感冒药物治疗,适当休息,多饮水,注意保暖。
治疗方案:
1.口服感冒药物,每次1片,每天3次。
2.适当休息,避免剧烈运动。
3.多饮水,保持室内空气湿度。
4.注意保暖,避免受凉。
随访:
患者于2019年11月15日复诊,症状已明显缓解,体温正常,建议继续口服感冒药物1周,注意饮食调理,适当运动,避免复发。
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