美国填写的健康申报表

以下是美国填写的健康申报表的样本：

健康申报表

姓名：_________________________________________________________

出生日期：_____________性别：

国籍：__________________护照号码：

您是否有以下症状或疾病？

1. 发热（体温≥37.3℃）是（ ）否（ ）
2. 咳嗽是（ ）否（ ）
3. 呼吸急促是（ ）否（ ）
4. 喉咙痛是（ ）否（ ）
5. 胸闷是（ ）否（ ）
6. 嗅觉或味觉减退是（ ）否（ ）
7. 乏力是（ ）否（ ）
8. 肌肉或关节疼痛是（ ）否（ ）
9. 腹泻是（ ）否（ ）
10. 有过新冠病毒感染的历史是（ ）否（ ）
11. 过去14天内是否接触过新冠病毒感染者是（ ）否（ ）
12. 过去14天内是否到过新冠病毒高风险地区是（ ）否（ ）

以上信息我已如实填写，如有不实之处，愿意承担一切后果。

签名：_________________________________________________________

日期：_____________________________