内科病例书写

病历格式：

病历号：（医院内部编号）

姓名：（患者姓名）

性别：（男/女）

年龄：（岁）

住院号：（住院患者填写）

入院日期：（年/月/日）

主诉：（患者的症状、不适）

现病史：（患者病情的详细描述）

既往史：（患者过去的病史）

个人史：（患者的生活习惯、职业、饮食等）

家族史：（患者的家族病史）

体格检查：（医生对患者的身体状况进行的检查）

实验室检查：（患者的各项检查结果）

诊断：（医生对患者病情的诊断）

治疗计划：（医生对患者的治疗方案）

注意事项：（医生对患者的注意事项和建议）

病历示例：

病历号：123456

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

住院号：789012

入院日期：2021年6月1日

主诉：咳嗽、发热、乏力

现病史：患者于3天前出现咳嗽、发热、乏力等症状，伴有咳痰，痰色白色，量较多，无咯血、胸痛等不适。

既往史：无特殊病史。

个人史：患者平时饮食正常，无特殊要求，从事办公室工作。

家族史：无特殊病史。

体格检查：患者神志清楚，面色潮红，双肺呼吸音粗糙，有湿性啰音，心率正常，无明显肝脾肿大。

实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。

诊断：肺炎

治疗计划：给予抗生素治疗，注意休息，加强营养，观察病情变化。

注意事项：遵守医嘱，定期复查。