大鳌溪社区老年人社工服务需求调查问卷为接下来开展相关社会工作服务收集相关资料。1问卷结构完整；2问卷题目15个以上；3问题的类型5种以上；4注意答案的穷尽性和互斥性。

大鳌溪社区老年人社工服务需求调查问卷

一、个人基本信息

1.您的性别：（单选） A.男性 B.女性

2.您的年龄：（单选） A.60岁以下 B.61-70岁 C.71-80岁 D.81岁及以上

3.您的婚姻状况：（单选） A.已婚 B.未婚 C.离异 D.丧偶

4.您的文化程度：（单选） A.小学及以下 B.初中 C.高中/中专 D.大专及以上

5.您的居住情况：（单选） A.独居 B.与配偶同住 C.与子女同住 D.与其他亲属同住 E.与租客/室友同住

二、社工服务需求

6.您是否需要社工提供心理咨询服务？（单选） A.是 B.否

7.您是否需要社工提供家庭护理服务？（单选） A.是 B.否

8.您是否需要社工提供法律咨询服务？（单选） A.是 B.否

9.您是否需要社工提供健康管理服务？（单选） A.是 B.否

10.您是否需要社工提供生活照顾服务？（单选） A.是 B.否

11.您是否需要社工提供社交支持服务？（单选） A.是 B.否

12.您是否需要社工提供志愿服务？（单选） A.是 B.否

13.您是否需要社工提供职业培训服务？（单选） A.是 B.否

14.您是否需要社工提供金融理财服务？（单选） A.是 B.否

15.您有没有其他的社工服务需求？（多选）

A. 社区活动组织 B. 家政服务 C. 其他（请注明）：_____________

三、服务需求程度

16.您对社工提供的心理咨询服务的需求程度如何？（单选） A.非常需要 B.需要 C.不需要

17.您对社工提供的家庭护理服务的需求程度如何？（单选） A.非常需要 B.需要 C.不需要

18.您对社工提供的法律咨询服务的需求程度如何？（单选） A.非常需要 B.需要 C.不需要

19.您对社工提供的健康管理服务的需求程度如何？（单选） A.非常需要 B.需要 C.不需要

20.您对社工提供的生活照顾服务的需求程度如何？（单选） A.非常需要 B.需要 C.不需要

21.您对社工提供的社交支持服务的需求程度如何？（单选） A.非常需要 B.需要 C.不需要

22.您对社工提供的志愿服务的需求程度如何？（单选） A.非常需要 B.需要 C.不需要

23.您对社工提供的职业培训服务的需求程度如何？（单选） A.非常需要 B.需要 C.不需要

24.您对社工提供的金融理财服务的需求程度如何？（单选） A.非常需要 B.需要 C.不需要

25.您对其他社工服务的需求程度如何？（多选）

A. 社区活动组织 B. 家政服务 C. 其他（请注明）：_____________

四、意见建议

26.您对社工服务有哪些意见或建议？（请填写）